PENDAHULUAN
Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. [1]
Angka derajat keparahan neuropati diabetik bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita diabetes melitus, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui diabetes melitus. Neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5 % dari 6500 pasien diabetes melitus. [1]
Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya diketahui dengan jelas. Namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori vaskuler, autoimun dan nerve growth factor. [1]
Manifestasi neuropati diabetik bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri hebat. Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi. [1]
DEFINISI
Dalam konferensi neuropati perifer pada bulan Februari 1988 di San Antonio, disebutkan bahwa neuropati diabetik adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. [1]
EPIDEMIOLOGI
Diteliti pasien dan populasi neuropati diabetik dengan prevalensi 12-50%. Pada suatu penelitian dasar, neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5% dari 6500 pasien diabetes melitus. [1]
PATOGENESIS
1. Faktor Metabolik
Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivasi jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edema saraf. [1]
2. Kelainan Vaskuler
Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskuler tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis; trombosis pada arteriol intraneura; peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformitas eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. [1]
3. Mekanisme Imun
Mekanisme patogeniknya ditemukan adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan imunoflorensens indirek dan juga adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis. [1]
4. Peran Nerve Growth Factor (NGF)
NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen Substance P dan Calcitonin-Gen-Regulated peptide (CGRP). Peptide ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilisasi intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada neuropati diabetik. [1]
MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi neuropati diabetik :
Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi :
· Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversibel. [1]
· Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversibel. [1]
· Kematian neuron atau tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini ireversibel. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal. [1]
Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi :
· Neuropati Difus
- Polineuropati sensori-motor simetris distal
- Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, neuropati otonom kardiovaskuler, neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria
- Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi)
· Neuropati Fokal
- Neuropati kranial
- Radikulopati/pleksopati
- Entrapment neuropathy
Menurut anatomi serabut saraf perifer dibagi atas 3 sistem :
1. Sistem Motorik
2. Sistem sensorik
3. Sistem otonom
Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya :
- Kesemutan
- Kebas
- Tebal
- Mati rasa
- Rasa terbakar
- Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam[1]
Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. [3]
Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh [2]:
· Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma
· Macam, besar dan lamanya trauma
· Peranan jaringan lunak kaki
Gambar 3. Gangren jari kaki. [2]
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. [1]
Evaluasi yang perlu dilakukan, diantaranya :
1. Refleks motorik
2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono Semmes-Weinstein)
3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu
4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi.
Uji untuk diabetic autonomic neuropathy (DAN), diantaranya :
1. Uji komponen parasimpatis dilakukan dengan :
- Tes respon denyut jantung terhadap maneuver Valsava
- Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung maksimum-minimum)
2. Uji komponen simpatis dilakukan dengan :
- Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)
- Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik)
TATA LAKSANA
Terapi Nonmedikamentosa
1. Edukasi
Edukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari memberi pengahrapan yang berebihan.
2. Perawatan Umum (kaki)
Jaga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi.
3. Pengendalian Glukosa Darah
Terapi medikamentosa
Dengan menggunakan obat-obat :
1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa
2. Penghambat ACE
3. Neutropin
- Nerve growth factor
- Brain-derived neurotrophic factor
4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation
Pedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya :
1. NSAID (ibuprofen dan sulindac)
2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroxetine)
3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin)
4. Antiarimia (mexilletin)
5. Topikal : capsaicin, fluphenazine, transcutaneous electrical nerve stimulation
PENCEGAHAN
Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup :
· pengendalian kadar gula darah,
· status gizi,
· tekanan darah,
· kadar kolesterol, dan
· pola hidup sehat.
KESIMPULAN
Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik, vaskular, imun, dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik neuropati diabetik, hiperglikemia yang berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan dasar utama patogenesis neuropati diabetik. . [1]
Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan neuropati diabetik pada pasien diabetes melitus, yang penting adalah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai. [1]
REFERENSI
1. W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Simadibrata Marcellus, Setiati Siti. 2007 Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4, Jilid III.Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.Hal : 1902-1904
2. Thoha, D. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari. 2006. http://www.kompas.com/kompas-cetak/0601/06/kesehatan/34572.htm. Diakses tanggal 21 Januari 2009
3. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers, Prevention, Diagnosis and Classification. 1998. http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,. Diakses tanggal 21 Januari 2009.
REFERAD SKILL LAB TUTORIAL 4
NEUROPATI DIABETIK
ANGGOTA TUTOR :
M.ALGI SHOUGI
YUDISHTIRA REZA ANANDA
HARYADI DWI PUTRA
IKA TRESNI SUSILAWATI
WITRI DIANAVITA
RISA PRATAMA SARI
WELLA DWI HARSEY
SITI MIRZA HANA ANGGRAINI
DITA FEBRIANA SARI
MARLINAWATY
DEVICA CINDY KHARISMA
NURIA HAPSARI
Dosen Pembimbing :
dr. Aywar Zamri,SP.PD
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS JAMBI
Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. [1]
Angka derajat keparahan neuropati diabetik bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita diabetes melitus, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui diabetes melitus. Neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5 % dari 6500 pasien diabetes melitus. [1]
Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya diketahui dengan jelas. Namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori vaskuler, autoimun dan nerve growth factor. [1]
Manifestasi neuropati diabetik bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri hebat. Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi. [1]
DEFINISI
Dalam konferensi neuropati perifer pada bulan Februari 1988 di San Antonio, disebutkan bahwa neuropati diabetik adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. [1]
EPIDEMIOLOGI
Diteliti pasien dan populasi neuropati diabetik dengan prevalensi 12-50%. Pada suatu penelitian dasar, neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5% dari 6500 pasien diabetes melitus. [1]
PATOGENESIS
1. Faktor Metabolik
Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivasi jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edema saraf. [1]
2. Kelainan Vaskuler
Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskuler tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis; trombosis pada arteriol intraneura; peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformitas eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. [1]
3. Mekanisme Imun
Mekanisme patogeniknya ditemukan adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan imunoflorensens indirek dan juga adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis. [1]
4. Peran Nerve Growth Factor (NGF)
NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen Substance P dan Calcitonin-Gen-Regulated peptide (CGRP). Peptide ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilisasi intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada neuropati diabetik. [1]
MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi neuropati diabetik :
Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi :
· Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversibel. [1]
· Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversibel. [1]
· Kematian neuron atau tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini ireversibel. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal. [1]
Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi :
· Neuropati Difus
- Polineuropati sensori-motor simetris distal
- Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, neuropati otonom kardiovaskuler, neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria
- Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi)
· Neuropati Fokal
- Neuropati kranial
- Radikulopati/pleksopati
- Entrapment neuropathy
Menurut anatomi serabut saraf perifer dibagi atas 3 sistem :
1. Sistem Motorik
2. Sistem sensorik
3. Sistem otonom
Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya :
- Kesemutan
- Kebas
- Tebal
- Mati rasa
- Rasa terbakar
- Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam[1]
Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. [3]
Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh [2]:
· Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma
· Macam, besar dan lamanya trauma
· Peranan jaringan lunak kaki
Gambar 3. Gangren jari kaki. [2]
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. [1]
Evaluasi yang perlu dilakukan, diantaranya :
1. Refleks motorik
2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono Semmes-Weinstein)
3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu
4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi.
Uji untuk diabetic autonomic neuropathy (DAN), diantaranya :
1. Uji komponen parasimpatis dilakukan dengan :
- Tes respon denyut jantung terhadap maneuver Valsava
- Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung maksimum-minimum)
2. Uji komponen simpatis dilakukan dengan :
- Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)
- Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik)
TATA LAKSANA
Terapi Nonmedikamentosa
1. Edukasi
Edukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari memberi pengahrapan yang berebihan.
2. Perawatan Umum (kaki)
Jaga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi.
3. Pengendalian Glukosa Darah
Terapi medikamentosa
Dengan menggunakan obat-obat :
1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa
2. Penghambat ACE
3. Neutropin
- Nerve growth factor
- Brain-derived neurotrophic factor
4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation
Pedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya :
1. NSAID (ibuprofen dan sulindac)
2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroxetine)
3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin)
4. Antiarimia (mexilletin)
5. Topikal : capsaicin, fluphenazine, transcutaneous electrical nerve stimulation
PENCEGAHAN
Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup :
· pengendalian kadar gula darah,
· status gizi,
· tekanan darah,
· kadar kolesterol, dan
· pola hidup sehat.
KESIMPULAN
Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik, vaskular, imun, dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik neuropati diabetik, hiperglikemia yang berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan dasar utama patogenesis neuropati diabetik. . [1]
Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan neuropati diabetik pada pasien diabetes melitus, yang penting adalah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai. [1]
REFERENSI
1. W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Simadibrata Marcellus, Setiati Siti. 2007 Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4, Jilid III.Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.Hal : 1902-1904
2. Thoha, D. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari. 2006. http://www.kompas.com/kompas-cetak/0601/06/kesehatan/34572.htm. Diakses tanggal 21 Januari 2009
3. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers, Prevention, Diagnosis and Classification. 1998. http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,. Diakses tanggal 21 Januari 2009.
REFERAD SKILL LAB TUTORIAL 4
NEUROPATI DIABETIK
ANGGOTA TUTOR :
M.ALGI SHOUGI
YUDISHTIRA REZA ANANDA
HARYADI DWI PUTRA
IKA TRESNI SUSILAWATI
WITRI DIANAVITA
RISA PRATAMA SARI
WELLA DWI HARSEY
SITI MIRZA HANA ANGGRAINI
DITA FEBRIANA SARI
MARLINAWATY
DEVICA CINDY KHARISMA
NURIA HAPSARI
Dosen Pembimbing :
dr. Aywar Zamri,SP.PD
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS JAMBI
